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Planos de saúde saudáveis ou doentes

"(...)Fiquei sem plano de saúde ao mudar de trabalho e estou na duvida com esse negócio de doença pré-existente (...)durante preenchimento do contrato tive de responder a um questionário onde entra tudo, até resfriado e tosse (...)é preciso ser saudável para receber atendimento em planos de saúde? (...)Todo mundo que conheço já teve algum problema, como fica?" (Pedro A.)

"O que é doença pré-existente? Predisposição genética deve ser citada?" ( Elvira Abreu de Oliveira - SP)

(...)um ano pagando o plano de saúde e quando precisei da cirurgia disseram que não havia cobertura porque eu tinha uma tal de doença pré-existente (...) disseram que meu problema cardíaco tinha sido causado por hipertensão arterial (...)(Edson C.R -MG)


Há mesmo grande confusão em relação à contratos de seguros e planos de saúde e a chamada doença pré-existente. Basicamente a situação é simples: o que se pretende evitar é que pessoas que possuem um problema grave de doença utilizem as vantagens de um seguro ou plano de saúde de má fé, ou seja, omitindo a existência da doença no momento do contrato.

É preciso considerar que empresas de saúde são um comércio e seu objetivo é o lucro. Mas é claro que em uma área tão delicada - que envolve vidas humanas - o abuso nesse sentido é ilegal e imoral. Portanto as regras são claras para ambos os lados: seguradoras e planos de saúde devem cumprir a lei e usufruir de seus lucros com base na imprevisibilidade mútua do serviço.

Assim como a seguradora ou o plano de saúde apostam na saúde do cliente - e em lucros garantidos - o cliente também paga sabendo que é um investimento em uma provavel necessidade, que pode nunca acontecer. Sabe que mesmo sem usufruir do seguro ou do plano, estará pagando e não receberá o dinheiro de volta.

O risco, portanto, é mútuo.

No entanto o cliente fica em desvantagem pelo seguinte: é preciso confiar na empresa. Esta, por outro lado, interrompe imediatamente o seguro ou atendimento de um convênio médico se o cliente não efetuar pagamento ou atrasar. Além disso dita as regras do contrato, que nem sempre é claro a respeito da qualidade do serviço oferecido.

No caso das regras para doença pré-existente, o cliente também fica em desvantagem. Isso porque é muito difícil definir até que ponto uma doença se enquadra nessa categoria.

Qual o resultado? Muitas pessoas, depois de pagar anos e anos de convênio, tinham um tratamento ou cirurgia negados porque, na opinião da empresa, a doença antecedia o contrato.

Em 1998 a lei para planos de saúde determinou a ilegalidade dessa ação. No entanto manteve um prazo de dois anos para doenças existentes antes do contrato. Após esse prazo, qualquer doença pré-existente usufrui normalmente do serviço.

No entanto...essa lei aumentou a pressão das empresas de planos de saúde sobre o cliente. Por isso você, Pedro, se assustou com a necessidade de citar até problemas ocasionais de saúde, como se o contrato existisse apenas para pessoas de saúde exemplar, o que seria absurdo.

Mas a lei é clara: doença pré-existente é aquela que já foi diagnosticada, existe e é de conhecimento do segurado. Por isso o questionário dos planos de saúde podem ser considerados parciais e até certo ponto ilegais, pois dão margem à distorções futuras.

Por exemplo, se o cliente tem hipertensão leve, como no caso citado pelo Edson, o plano de saúde pode se utilizar dessa informação para alegar que um problema cardíaco posterior já existia, criando uma doença pré-existente.

No entanto a hipertensão acontece com a maioria das pessoas e é considerada normal em situações variadas. Suponhamos que a pessoa passe por uma fase de grande pressão e estresse. A pressão arterial pode alterar-se várias vezes nesse período, o que não quer dizer que é um problema crônico. Além disso nem todas as pessoas hipertensas desenvolvem problemas cardíacos. O que demonstra haver oportunismo de alguns planos de saúde.

Pagar prêmios de seguro ou arcar com os custos inesperados de um cliente do plano de saúde interfere nos lucros das empresas. Antes de fechar qualquer contrato, é preciso verificar o histórico da empresa no mercado.

Por outro lado, é correto informar a existência de alguma doença diagnosticada como tal. Mas nada a ver com predisposição genética, como pergunta Elvira. Não estamos no tempo de "Gattaca", nem podemos admitir qualquer discriminação. Predisposição genética é apenas isso, uma possibidade, e não a constatação da doença.

É bom lembrar que vivemos tempos onde a privacidade é privilegiada na lei, mas absolutamente desrespeitada na prática. Não é muito difícil acessar os dados de um indivíduo, conhecendo seu saldo bancário, se é devedor no comércio, se já esteve envolvido em problemas diversos e, inclusive, ter acesso a seu histórico de saúde.

É ilegal? É! Um plano de saúde não poderá utilizar esse artifício para prejudicar o cliente. Mas de maneira indireta pode causar transtornos.

Existem muitas falhas na lei, que privilegiam as empresas em detrimento dos clientes. O atraso das mensalidades por exemplo: se o cliente atrasar "60 dias consecutivos ou não", segundo as empresas, pode ter o contrato cancelado. O que dá poder suficiente para o cancelamento de contratos "não gratos" (de clientes que dão mais despesas)por empresas que não respeitem a ética.

O que acabaria de vez com os exageros das empresas e as distorções? Ora, oferecer uma avaliação médica ao cliente antes do fechamento do contrato, para descartar ou constatar alguma doença pré-existente. Mas é claro que do ponto de vista financeiro isso não interessa aos planos de saúde.

Como o sistema impõe a necessidade de planos particulares, a melhor postura é respeitar o acordo e o risco mútuo: o cliente que tem um diagnóstico comprovado de doença, deve cita-lo; e a seguradora ou plano de saúde deve respeitar o cliente cumprindo com sua obrigação nos casos em que ele necessite usufruir do atendimento.

Afinal, qual a razão de existuir uma empresa de planos de saúde, se ela quer apenas angariar lucros e não cumpre com os riscos, ou a necessidade do cliente? Se fosse um mau negócio, não existiriam tantas empresas de seguro e planos de saúde. O lucro, portanto, é obvio, mesmo com o usufruto previsto em lei pelos clientes.